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Formulario para Solicitud de Seguro de Viva
EstadoAguascalientes Baja CaliforniaBaja California SurCampecheChihuahuaCoahuilaColimaCiudad de México (CDMX)DurangoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoEstado de MéxicoMichoacánMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruzYucatán
¿En que estado naciste? Aguascalientes Baja CaliforniaBaja California SurCampecheChihuahuaCoahuilaColimaCiudad de México (CDMX)DurangoGuanajuatoGuerreroHidalgoJaliscoEstado de MéxicoMichoacánMorelosNayaritNuevo LeónOaxacaPueblaQuerétaroQuintana RooSan Luis PotosíSinaloaSonoraTabascoTamaulipasTlaxcalaVeracruzYucatán
Estado CivilSolteroCasadoViudoDivorciadoNo InformadoUnión Libre
¿Fumas actualmente?SiNo
¿Cuál es tu Regimén Fiscal?General de Ley Personas MoralesRégimen de las Actividades Empresariales con ingresos a través de Plataformas TecnológicasOpcional para Grupos de SociedadesActividades AgrícolasIncorporación FiscalSociedades Cooperativas de Producción que optan por diferir sus ingresosSin obligaciones fiscalesRégimen de los ingresos por obtención de premiosIngresos por interesesPersonas Físicas con Actividades Empresariales y ProfesionalesIngresos por Dividendos (socios y accionistas)Residentes en el Extranjero sin Establecimiento Permanente en MéxicoDemás ingresosRégimen de Enajenación o Adquisición de BienesArrendamientoSueldos y Salarios e Ingresos Asimilados a SalariosPersonas Morales con Fines no Lucrativos
¿Cuál sería un rango aproximado de tus ingresos mensuales? Esto nos permitirá ajustar nuestras recomendaciones. Menos de $10,000 MXN$10,000 MXN a $20,000 MXN$20,000 MXN a $30,000 MXN$30,000 MXN a $40,000 MXN$50,000 MXN a $100,000 MXN$100,000 MXN a $200,000 MXN$200,000 MXN a $500,000 MXN
¿Tiene o ha tenido alguna enfermedad grave, condición física relevante, tratamiento médico en curso o cirugía programada?SiNo
¿Ha sido diagnosticado, tratado o está en estudio por alguna de las siguientes condiciones?NingunaEnfermedades cardíacasHipertensiónDerrames cerebralesCáncerEnfermedades pulmonares crónicasDiabetesTrastornos de la tiroidesEnfermedades inmunológicas (artritis, lupus)Neurológicas o psiquiátricas (epilepsia, depresión)Hepáticas (hepatitis B/C, cirrosis)RenalesVIH/SIDAEnfermedades de la sangre (leucemia, linfoma)
¿Su trabajo implica riesgos como armas, explosivos, maquinaria pesada o sustancias peligrosas?SiNo
¿Practica deportes de alto riesgo, usa motocicleta o trabaja en aviación no comercial?SiNo
¿Ha sido hospitalizado o necesita cuidados especiales por COVID-19 o síntomas persistentes?SiNo
¿Le han rechazado o extra primado alguna solicitud de seguro?SiNo
¿Ha ocupado un cargo público relevante o tiene vínculo con una Persona Políticamente Expuesta?SiNo
¿Estás sujeto al pago de impuestos en el extranjero?SiNo
¿Cuenta con otros seguros de vida en vigor con otra aseguradora?SiNo
¿Ha contratado en los últimos 6 meses otra póliza de seguro de vida?SiNo
¿Cómo deseas hacer el pago de tu seguro de vida?Tarjeta de crédito Tarjeta de crédito (meses sin intereses)Tarjeta de débitoAgente
¿Cómo deseas realizar tus aportaciones automáticas? (tarjeta de débito o crédito)MensualTrimestralSemestralAnual
¿Cuál es la institución bancaria de tu tarjeta de débito/crédito?BBVACitibanamexBanCoppelSantanderBanorteHSBCScotiabankInbursaAfirmeBanco AztecaBajíoBanregioMifelInvexBanco del BienestarBancreaABC CapitalKonfíoKlarHey BancoNuStoriAmerican Express
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